Форма № 1
Угловой штамп
воинской части (организации)
Вооруженных Сил Российской Федерации
СЛУЖЕБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
на военнослужащего, направляемого на
медицинское освидетельствование
_________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения военнослужащего)
В Вооруженных Силах Российской Федерации с _________________________
(указать дату)
Проходит военную службу в __________________________________________
(указать наименование
_________________________________________________________________________
воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации
с _________________________
(указать дату)
Военно-учетная специальность _______________________________________
(указать наименование, срок службы)
В занимаемой воинской должности ____________________________________
(указать наименование)
с _________________________
(указать дату)
Сведения о военнослужащем: _________________________________________
(указать воинскую должность,
_________________________________________________________________________
на которую он предназначается, сведения о влиянии состояния здоровья на
_________________________________________________________________________
способность исполнять обязанности военной службы, службы по
_________________________________________________________________________
военно-учетной специальности, сведения об исполнении обязанностей военной
_________________________________________________________________________
службы при обстоятельствах, указанных в абзацах третьем и пятом подпункта
_________________________________________________________________________
«а», подпунктах «в» и «г» пункта 94 Положения о военно-врачебной
_________________________________________________________________________
экспертизе*, сведения о выполнении при исполнении обязанностей военной
_________________________________________________________________________
службы работ, указанных в абзаце третьем подпункта «а» пункта 94
_________________________________________________________________________
Положения о военно-врачебной экспертизе*)
Выводы: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Командир (начальник, руководитель) ______________________________________
(воинское звание (при наличии),
(далее...)